Agobiopsie e biopsie della mammella

Agobiopsie e biopsie della mammella

L’esame citologico mammario può essere eseguito in qualsiasi momento, su una lesione che sia identificata con la metodica ecografica, per esempio su cisti, secrezioni del capezzolo, lesioni erosive del capezzolo, noduli solidi palpabili e non palpabili, linfonodi ascellari.
L’età della paziente e l’anamnesi costituiscono il criterio più importante nell’indicazione al prelievo citologico.
Una formazione insorta, ed individuata come nuova, la cui benignità non sia certa richiede agoaspirazione.
Una formazione che nel tempo inizia a crescere, è utile sottoporla ad ago biopsia.
Nelle donne giovani con età inferiore ai 36anni, poiché la diagnosi di carcinoma mediante tecniche strumentali (mammografia ed ecografia) ha una bassa sensibilità, integrare gli esami diagnostici con il prelievo citologico è di estrema importanza per ridurre i falsi negativi.

Quali sono le indicazioni al prelievo?
Secrezioni del capezzolo: l’esame è indicato quando la secrezione è ematica e siero-ematica monoduttale e monolaterale,
Cisti: l’esame è indicato in presenza di vegetazioni endocistiche all’ecografia, o davanti al dubbio diagnostico.
Lesioni erosive del capezzolo: l’esame è indicato quando si ponga il sospetto di Paget.
Noduli solidi: l’esame è indicato in presenza di tumefazioni la cui diagnosi non sia sicuramente chiara, palpabile o non palpabile.
Linfonodi ascellari sospetti all’esame clinico, mammografia e/o all’ecografia.

La sensibilità dell’esame citologico per carcinoma è del 90%. E’ preferibile ricorrere al prelievo come completamento dell’esame clinico, mammografico ed ecografico .
Nei casi di linfonodi sospetti la citologia ecoguidata può indicare quale sia la procedura più appropriata per l’asportazione chirurgica dei linfonodi ascellari.
In presenza di linfonodi non palpabili ma evidenziati con l’ecografia e con citologia positiva si evita la tecnica del linfonodo sentinella e si attua la dissezione ascellare chirurgica. Nel caso di negatività all’esame citologico ecoguidato ma con sospetto clinico che perdura è consigliabile praticare l’ago-biopsia per decidere se effettuare o meno il metodo del linfonodo sentinella.

Figura 1

Figura 1

Quali sono i vantaggi dell’agoaspirazione?
Procedura poco invasiva,semplice e veloce.
Risposta citologica in brevissimo tempo.

Quali sono le complicanze?

In realtà non esistono complicanze rilevanti.
Può darsi la possibilità di avere una valutazione citologica estemporanea
L’agoaspirato ecoguidato delle lesioni mammarie è uno strumento sensibile ed efficace nel ridurre la necessità di biopsie chirurgiche consentendo una precisione elevata del prelievo. Sono richieste esperienza clinica ed ecografica, nonché la collaborazione di un citologo esperto.

Come si pratica l’aspirazione?

Figura 2

Figura 2

L’aspirazione si pratica con aghi monouso sottili di 22-24 Gauge, (Fig1) e deve avvenire quando l’ago è stato posizionato sulla lesione eseguendo dei piccoli movimenti e ponendo cura di interrompere l’aspirazione prima di estrarre l’ago (Fig2).
Il materiale sarà fissato su un vetrino (Fig3).
Le complicanze sono irrilevanti ed il rischio di diffusione a distanza delle cellule tumorali lungo il percorso del prelievo è solo teorico e non dimostrato.
Che cosa è la stereotassi? La stereotassi è una procedura che consente di determinare la posizione di una lesione mammaria in uno spazio tridimensionale (coordinate x y e z) mediante una coppia di immagini mammografiche stereotassiche ottenute inclinando il braccio del tubo a + 15 e quindi a − 15 gradi. Misurando la posizione della lesione sulla coppia di immagini stereotassiche è possibile calcolare la medesima localizzazione nelle tre dimensioni ( assi x, y e z).

Figura 3

Figura 3

La stereotassi può essere praticata con mammografi analogici o digitali. I mammografi digitali consentono di automatizzare il metodo ricavando le coordinate in modo digitale con riduzione dei tempi di esecuzione, migliore tollerabilità ed errore diagnostico trascurabile.
Con la compressione e la mammella immobile si individua il punto di ingresso dell’ago quindi si controlla la corretta posizione dell’ago mediante ulteriori mammografie ed infine si esegue il prelievo.

Come si intrerpreta l’ esame citologico?
Le conclusioni diagnostiche citologiche vengono codificate in cinque classi:
C1: reperto insufficiente per un giudizio diagnostico
C2: reperto negativo per cellule tumorali
C3: reperto dubbio, lesione probabilmente benigna ma con presenza di atipie
C4: reperto sospetto con indicazione al riscontro istologico
C5: reperto positivo per cellule maligne.
Quadri citologici C5
1
2
3
4

 

 

 

 

La specificità della citologia nei casi di positività è del 99%, il tasso di falsi positivi è solo dell’1%.
La falsa negatività intorno al 10% può dipendere da molti fattori tra cui i più significativi sono: l’esatto centraggio del prelievo, le piccole dimensioni del nodulo,la disomogeneità della massa tumorale che può contenere aree di fibrosi, di buona differenziazione, di necrosi di grasso ed in alcuni casi dall’esperienza del cito-patologo.
Va sottolineato inoltre che l’esame citologico non consente una caratterizzazione della lesione ma solo una diagnosi di benignità o malignità.
Di fronte ad una agnobiopsia C3, l’ indicazione proffesionale è eseguire una biopsia istologica, chiamata: core-biopsy (realizzata con un ago più grosso) perché quest’ultima non presenta inadeguati ed ha una sensibilità maggiore consentendo una diagnosi di istotipo ed un minor numero di risultati dubbi (C3). Sul risultato della core-biopsy, si decide se deve essere eseguito un intervento chirurgico ed il tipo di intervento. Sicuramente l’istologico è un arma importante per il chirurgo, almomento di svolgere il suo lavoro.

Le lesioni benigne con più frequenza riconducibili a C3 ( atipie cellulari da lesione probabilmente benigna) sono:
mastopatia fibrocistica, fibroadenoma e lesione adenosica.
Le lesioni maligne con più frequenza registrabili come C3 sono:
carcinoma tubulare, carcinoma duttale ben differenziato, carcinoma lobulare e carcinoma intraduttale.
Il valore predittivo positivo per carcinoma nei casi C3 è del 20%
C4 è un citologico sospetto per malignità ovvero con atipie cellulari da probabile carcinoma. In questi casi il valore predittivo positivo per carcinoma è dell’80%

Che cosa è una biopsia?
E’ il prelievo di frammento di tessuto (biopsia) che permette l’analisi istologica della lesione, la conoscenza della sua invasività ed è gravato da pochi casi di inadeguati.

Come si pratica la biopsia?

Il prelievo avviene dopo localizzazione della lesione da sottoporre a biopsia mediante guida ecografia o stereotassica.
Per introdurre l’ago di medio o grosso calibro ( 14-11 Gauge) è consigliabile eseguire anestesia locale e sul decorso utilizzato fino ad arrivare alla lesione, in quantità adeguata, non poca da svegliare il dolore sulla paziente ma non tanta da mascherare la lesione. Dopo che viene praticata una piccola incisione della cute con un bisturi. Si introduce l’ ago che avvanza sino all’area da tipizzare istologicamente.

L’agobiopsia può praticarsi per via percutanea con aghi a ghigliottina (tranciante a scatto), pistola automatica o semiautomatica, o con prelievo e retro-aspirazione (VAB). La metodologia VAB più diffusa è il Mammotome.

Se volete sapere di più,  formulate le vostre domande,  con piacere risponderò.